פלוטרס בעיניים (Floaters)

המדריך המלא לאבחון, סיכונים ודרכי טיפול


התנזלות והתגבשות סיבי הקולגן של זגוגית העין היא חלק טבעי מתהליך ההזדקנות. תופעה זו גורמת בכ-70% מהאוכלוסייה לתחושת הפרעת ראיה בדמות עצמים צפים ומרחפים בשדה הראייה. בעוד שלרוב מדובר בתופעה טבעית ובלתי מזיקה, במקרים מסוימים היא מהווה הפרעה ממשית בראיה ובתפקוד היומיומי של המטופל. חשוב ביותר להיבדק על מנת להבדיל פלואטרס בזגוגית ממצבי חרום ברפואת עיניים, כמו; חור, קרע או היפרדות רשתית, דלקות תוך עיניות נזק לעצב הראיה ואחרים בעלי מאפינים סימפטומטים דומים.

מהם הגורמים להופעה של פלואוטרים (רחפנים בעיניים) כיצד מאבחנים את התופעה, מתי היא ממשית ואיך מטפלים בה? התשובות בהמשך

תמונה לכתבה בנושא FLOATERS

פלואוטרים (Floaters), נצפים כעצמים קטנים, כנקודות כהות, קווים מפותלים, צורות דמויות קורי עכביש ועוד, הצפים בשדה הראייה ונעים בתוך זגוגית העין עם תנועת העין.

זגוגית העין  (Vitreous Humor) היא ג'ל שקוף וצמיגי הממלא כ-80% מנפח גלגל העין ונמצא בחלק האחורי, בין העדשה לרשתית. תפקידה הוא למלא את כדור העין, להעביר חומרי שחלוף לרשתית וממנה ולהוות "כרית ספיגה" לטראומה בעין. הזגוגית מורכבת ברובה ממים (כ-99%), מחומצה היאלורונית וסיבי קולגן עדינים המאורגנים במבנה הומוגני ושקוף.

עם השנים, בתהליך טבעי של התנזלות הזגוגית, סיבי הקולגן מאבדים את המבנה המסודר שלהם ונוטים להתגבש לגושים או סיבים זעירים. גופים אלו צפים בתוך נוזל הזגוגית ומטילים צל על הרשתית (השכבה הרגישה לאור בדופן האחורית של העין). צלליות אלו נתפשות כגופיפים במרחב שדה הראייה, או פלאוטרים\צפיות\רחפנים.[1] [2]

שכיחות פלוטרס בעיניים

התופעה נחשבת לשכיחה ביותר: מחקרים מעריכים כי כ-70% מהאנשים יחוו ראיית פלאוטרים בשלב כלשהו בחייהם. שכיחות התופעה נמצאת במגמת עלייה עולמית, בין היתר בשל העלייה בשיעורי קוצר הראייה (Myopia) באוכלוסייה הכללית.[4]
בעוד שאצל רוב האנשים התופעה מופיעה כחלק מתהליך ההזדקנות סביב גיל 50 ומעלה, היא שכיחה גם בקרב צעירים יותר, בדגש על אנשים עם קוצר ראייה מיופיה (Myopia). באוכלוסיה זו, מבנה העין המוארך גורם להפרדות הזגוגית ממקומות עגינתה ומאיץ את תהליך התגבשות בזגוגית כבר בשנות ה-20 או ה-30 לחיים. [1] [3]

[1] https://www.nhs.uk/symptoms/floaters-and-flashes-in-the-eyes/

[2] White, H. E., & Levatin, P. (1962). “Floaters” in the Eye. Scientific American, 206(6), 119–127. http://www.jstor.org/stable/24936574

[3] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eye-floaters/symptoms-causes/syc-20372346

[4] Katsanos, A., Tsaldari, N., Gorgoli, K., Lalos, F., Stefaniotou, M., & Asproudis, I. (2020). Safety and Efficacy of YAG Laser Vitreolysis for the Treatment of Vitreous Floaters: An Overview. Advances in Therapy, 37(4), 1319–1327. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01261-w

מהם הגורמים האפשריים להופעה של פלואוטרים?

עם השנים, הזגוגית עוברת תהליך טבעי של התנזלות (Vitreous Syneresis)  שבו המבנה הג'לטיני הופך למים, וסיבי הקולגן המרכיבים אותו מתחילים להתגבש. תהליך זה מוביל לעיתים קרובות למצב המכונה היפרדות זגוגית אחורית (PVD ,Posterior Vitreous Detachment) שבו הזגוגית המתכווצת נפרדת מהרשתית הממוקמת בחלק האחורי של העין. זהו תהליך פיזיולוגי נפוץ המהווה את הסיבה העיקרית להופעה פתאומית של גופים צפים [1]  [5].

מעבר לתהליך ההזדקנות הטבעי, קיימים גורמי סיכון נוספים המאיצים או גורמים להופעת התופעה: כאמור, קוצר ראייה גבוה, דלקות פנים עיניות (אובאיטיס), טראומה פיזית באזור העין או הראש העלולה לגרום לשינויים פתאומיים במבנה הזגוגית או לדימומים זעירים בתוכה המתפרשים בראייה כנקודות כהות [4]  [5].

עם זאת, חשוב להבדיל בין מצבים שונים עם תסמינים דומים:
במרבית המקרים צפיות/רחפנים/פלוטרים מהווים מצב שפיר, אך ישנם מצבים שבהם הופעתם עלולה להוות נורת אזהרה למצבי חירום ברפואת עיניים של חור קרע או הפרדות רשתית. לכן בדיקה רפואית מעמיקה ומיידית חשובה לאבחון וטיפול מיטבי [3]  [4]. 

[5] https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/14209-eye-floaters-myodesopias

מה כולל תהליך האבחון?

תהליך האבחון של פלואוטרים בעיניים מתחיל קודם כל בבדיקה אופתלמולוגית מקיפה שמטרתה לאתר את מקור העכירות ולשלול פתולוגיות מסכנות ראייה. הבדיקה כוללת הערכה של חדות הראייה ומדידת לחץ תוך-עיני, בדיקת קרקעית העין, כבסיס לכל הערכה רפואית של העין. [6]

[6] Garcia-Aguirre G, Henaine-Berra A, Salcedo-Villanueva G. Visualization and Grading of Vitreous Floaters Using Dynamic Ultra-Widefield Infrared Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy: A Pilot Study. J Clin Med. 2022 Sep 20;11(19):5502. doi: 10.3390/jcm11195502. PMID: 36233369; PMCID: PMC9571201.

בדיקת קרקעית העין (Fundus Examination)

זוהי הבדיקה הקלינית המרכזית לאבחון התופעה, המבוצעת לאחר הרחבת אישונים באמצעות טיפות ייעודיות. הרחבת האישון מאפשרת לרופא העיניים לסרוק, בעזרת עדשה מיוחדת, את פנים העין ואת הרשתית במלואה ובפרט את ההיקף שלה כדי לוודא שאין עדות לקרעים, חורים או עדות להיפרדות רשתית בעקבות שינויים בזגוגית. עם זאת לעיתים, מאחר שחלק מהעכירויות הן שקופות למחצה, לא ניתן יהיה לזהותן בבדיקה הקלינית הרגילה ולכן יידרשו כלי הדמיה משלימים. [3] [5]

בדיקת אולטרסאונד (B-Scan Ultrasound)

בדיקה זו עושה שימוש בגלי קול כדי למפות את המבנים הפנימיים של העין.
החשיבות המרכזית שלה היא במצבים שבהם יש עכירות בדרכי האופטיקה, כלומר כשממצא מסוים חוסם את המעבר החופשי של האור (כמו קטרקט מתקדם או דימום פנימי). במקרים כאלו, הרופא לא יכול לראות את הרשתית ישירות עם הפנס, ולכן האולטרסאונד הופך ל"עיניים" שלו: גלי הקול עוברים דרך החסימה ומאפשרים לו לראות אם הרשתית תקינה ובמקומה. הבדיקה מאפשרת להעריך את צפיפות הפלואוטרים, לעקוב אחרי התנועה שלהם בתוך הזגוגית, ולוודא שאין היפרדות רשתית גם כשתנאי הראות לקויים.[5]

בדיקת OCT (Optical Coherence Tomography)

בדיקת ה-OCT  היא טכנולוגיית הדמיה מתקדמת המשתמשת בגלי אור כדי ליצור תמונות חתך רב-רבדיות ותלת-ממדיות של הרשתית ברזולוציה גבוהה מאוד. בדיקה זו חיונית להערכת הממשק שבין הזגוגית לרשתית, והיא נחשבת לכלי המדויק ביותר לאבחון היפרדות זגוגית אחורית (PVD).
למעשה, בדיקת ה-  OCT מאפשרת לזהות האם הזגוגית מושכת את הרשתית או שנגרמו נזקים מיקרוסקופיים שאינם נראים תמיד בבדיקה ידנית.[5]

דרכי הטיפול האפשריות בפלואוטרים

נוירו-אדפטציה- WAIT & SEE

נוירו-אדפטציה היא תהליך מוחי שבו מערכת הראייה לומדת "לסנן" או להתעלם מגירויים קבועים וחוזרים שאינם רלוונטיים, כדי לאפשר למוח להתמקד במידע ראייתי חשוב יותר. במקרה של פלואוטרים בעיניים, המוח מזהה שעצמים שמופיעים בשדה הראייה מהווים גירוי קבוע שאינו משתנה בתוכנו ואינו מהווה איום. עם הזמן, המוח לומד להפסיק להבחין בהם, בדומה לאופן שבו אנחנו מפסיקים להריח בושם אחרי כמה דקות או לא "רואים" את מסגרת המשקפיים שלנו.
תהליך זה נחשב לקו הראשון של הטיפול עבור רוב המטופלים. כאשר רופא עיניים מבצע בדיקה ומאשר שהעכירויות אינן מסוכנות, רמת החרדה של המטופל יורדת, מה שמקל על המוח לבצע את הסינון העצבי. לעיתים קרובות, הפלואוטרים גם שוקעים פיזית אל מחוץ לציר הראייה המרכזי בשל כוח המשיכה, מה שמזרז את תהליך ההסתגלות וגורם להם להיראות הרבה פחות בולטים.[7]
חשוב לציין כי במקרים של הפרעה תפקודית משמעותית, הגישה השמרנית יכולה שלא להספיק לשיפור איכות החיים של המטופל.[8]

[7] https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-are-floaters-flashes

[8] Singh, I. P. (2020). Modern vitreolysis-YAG laser treatment now a real solution for the treatment of symptomatic floaters. Survey of Ophthalmology, 65(5), 581–588. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2020.02.006

 

טיפול בלייזר: יאג ויטרוליזיס (YAG Laser Vitreolysis)

טיפול בלייזר מסוג YAG הוא פרוצדורה לא פולשנית שנועדה להקל על תסמינים ראייתיים הנגרמים מעכירויות בזגוגית. במהלך הטיפול, נעשה שימוש בפולסים קצרים של אנרגיית לייזר ממוקדת כדי לבצע פוטו-אבלציה (אידוי) של נקודות העכירות. האנרגיה הופכת את הרקמה המוצקה לגז, ובכך ממיסה אותה או מפרקת אותה לחלקיקים קטנים בהרבה שאינם מפריעים לציר הראייה .

מחקרים קליניים הראו כי הטיפול יעיל במיוחד עבור מטופלים עם עכירות מוגדרת WEISS RING , ומביא לשיפור משמעותי באיכות הראייה ובתפקוד היומיומי.
הטיפול דורש מכשיר י.א.ג, מהדור החדש בו הורכב התקן מיוחד על מנת לאפשר ניתור חד-צירי של תאורה (titration of coaxial illumination ) בנקודת ההיתוך [11]. כמו כן, לצורך הגברת ה SAFETY,  נעשה קיטום רחבי של קרן הלייזר  super Gaussian))  ומיקודה לכדי 8 מיק' לעומת 30 ו-16 מיק' במכשירים ישנים.

במחקר קליני מבוקר, נמצא כי טיפול בלייזר י.א.ג לעכירות מסוג טבעת וייס  (Weiss Ring) הביא לשיפור משמעותי בתסמינים אצל 54% מהמטופלים לעומת 9% בלבד בקבוצת הביקורת.[9]
כמו כן, במעקב ארוך טווח של כ-2.3 שנים, נמצא כי היעילות נשמרת, כאשר כ-50% מהמטופלים דיווחו על שיפור משמעותי או מלא בתסמינים.[10]

עם זאת, חשוב לדעת כי הטיפול דורש מיומנות גבוהה מצד הרופא המטפל, לשם מיקום מדויק של הלייזר במרחק בטוח מהרשתית ומהעדשה כדי למנוע סיבוכים. למרות שמדובר בחלופה בטוחה יחסית לניתוח פולשני, היא כרוכה בסיכונים פוטנציאליים בסך של כ- 0.15% כמו עלייה זמנית בלחץ התוך-עיני, דלקת או פגיעה מקרית ברקמות סמוכות בתוך העין. [11]

[9]Shah, C. P., & Heier, J. S. (2017). YAG Laser Vitreolysis vs Sham YAG Vitreolysis for Symptomatic Vitreous Floaters: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmology, 135(9), 918–923. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2017.2388

[10]Shah, C. P., & Heier, J. S. (2020). Long-Term Follow-Up of Efficacy and Safety of YAG Vitreolysis for Symptomatic Weiss Ring Floaters. Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina, 51(2), 85–88. https://doi.org/10.3928/23258160-20200129-04

[11]Lin T, Li T, Zhang X, Hui Y, Moutari S, Pazo EE, Dai G, Shen L. The Efficacy and Safety of YAG Laser Vitreolysis for Symptomatic Vitreous Floaters of Complete PVD or Non-PVD. Ophthalmol Ther. 2022 Feb;11(1):201-214. doi: 10.1007/s40123-021-00422-6. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34778916; PMCID: PMC8770727.

[12]https://www.asrs.org/patients/retinal-diseases/28/vitrectomy-for-floaters

ניתוח ויטרקטומיה (Vitrectomy)

במקרים שבהם העכירויות גורמות להפרעה משמעותית ומתמשכת באיכות החיים ובאיכות הראייה, והטיפולים השמרניים יותר לא הועילו, ניתן לשקול התערבות כירורגית פולשנית הנקראת ויטרקטומיה. הניתוח מבוצע בחדר ניתוח על ידי מנתח רשתית, ובמהלכו מוסר ג'ל הזגוגית העכור מחלל העין באמצעות מכשיר שאיבה עדין ומוחלף בתמיסת מלח סטרילית ושקופה, אשר מוחלפת בהדרגה על ידי הנוזלים הטבעיים שהעין מייצרת. למרות הסיכונים הכרוכים בניתוח פולשני, עבור מטופלים הסובלים מהפרעה קשה מאוד, הניתוח נחשב לאפשרות יעילה לשיפור חדות ואיכות הראייה. [4] הסיבוכים אותם חשוב להכיר כוללים התפתחות מואצת של קטרקט (ירוד) המצריכה ניתוח נוסף בהמשך, וכן סיכון קטן אך קיים לסיבוכים חמורים יותר כמו היפרדות רשתית, דימום תוך-עיני או זיהום. [12]

סוג הטיפול

למי זה מתאים?

מה הטיפול כולל?

נוירו-אדפטציה (הסתגלות)

לרוב המטופלים (מעל 90%), במיוחד במקרים של עכירויות קלות או חדשות שאינן מסכנות את הרשתית.

תהליך מוחי טבעי שבו מערכת הראייה לומדת "לסנן" את הצללים ולהתעלם מהם. כולל מעקב רפואי והמתנה של מספר חודשים.

לייזר יאג (YAG Vitreolysis)

מטופלים עם עכירות מוגדרת ומרכזית (כמו "טבעת וייס") המפריעה לציר הראייה ונמצאת במרחק בטוח מהרשתית.

פרוצדורה מרפאתית לא פולשנית שבה קרן לייזר ממוקדת מאדה את העכירות (פוטו-אבלציה) והופכת אותה לגז או לחלקיקים בלתי נראים.

ניתוח ויטרקטומיה (Vitrectomy)

מקרים חריגים בהם הפלואוטרים גורמים להפרעה תפקודית קשה ומתמשכת, כאשר הטיפולים האחרים נכשלו והמטופל מוכן ליחס סיכון-תועלת כירורגי.

ניתוח פולשני שבו מסירים פיזית את כל ג'ל הזגוגית העכור ומחליפים אותו בתמיסת מלח סטרילית ושקופה.

לסיכום, חשוב לזכור כי עבור הרוב המוחלט של המטופלים, הופעה של פלואטרים היא תופעה טבעית שאינה מסכנת את הראייה ואינה דורשת התערבות פולשנית. הודות ליכולת המופלאה של המוח להסתגל לשינויים (נוירו-אדפטציה), סביר להניח שהעכירויות יהפכו למטרד זניח ככל שיחלוף הזמן. יחד עם זאת, הדרך לביטחון ושקט נפשי עוברת באבחון מדויק; מעקב תקופתי סדיר אצל רופא עיניים מומחה הוא הכלי הטוב ביותר לשמירה על בריאות העין, ולוודא שהשינויים בזגוגית נותרים בגדר תופעה פארא-פיזיולוגית נורמאלית בלבד.

שאלות ותשובות נפוצות

התשובה מורכבת: מבחינה פיזית, העכירות נשארת בתוך זגוגית העין, אך היא יכולה לשקוע עם הזמן לתחתית גלגל העין (בשל כוח הכבידה), מה שמרחיק אותה מציר הראייה המרכזי. בנוסף, המוח שלנו מבצע תהליך של נוירו-אדפטציה. הוא לומד לסנן את ה"רעש" הוויזואלי הקבוע הזה ולהתעלם ממנו, כך שהם הופכים להרבה פחות מורגשים עד שהם "נעלמים" מהמודעות היומיומית.

למרות ששתיית מים מספקת חשובה לבריאות הכללית, אין הוכחה מדעית לכך ששתייה מרובה או שינוי תזונתי ספציפי יכולים "להמיס" צפונים קיימים. עם זאת, התייבשות קיצונית עלולה להשפיע על המרקם של זגוגית העין (שמורכבת ברובה ממים).

ברוב המוחלט של המקרים, רחפנים אינם מגבילים פעילות גופנית. עם זאת, אם הופעתם נובעת מאותם מצבים המוגדרים "מצבי חירום ברפואת עיניים" כמו חור, קרע טרי ברשתית או מהיפרדות זגוגית פעילה, ייתכן שהרופא ימליץ על הימנעות זמנית מפעילות עצימה הכוללת קפיצות, תרגילי יוגה הכולל עמידה על הראש, ניגנה בחצוצרה, זעזועים או הרמת משקולות כבדות כדי למנוע משיכה נוספת של הרשתית. לאחר שבדיקה רפואית אישרה שהרשתית יציבה, ניתן לחזור לשגרת אימונים מלאה ללא חשש.

השימוש במסכים (מחשב, טלפון) אינו גורם ליצירת פלוטרס ואינו מחמיר את המצב. הסיבה שאנחנו מבחינים בהם יותר מול מסכים היא הניגודיות: הרקע הבהיר והמואר של המסך מבליט את הצללים שהעכירויות מטילות על הרשתית. זו גם הסיבה שמרגישים בהם יותר כשמביטים בשמיים כחולים או בקיר לבן. פתרון פשוט שיכול לעזור הוא מעבר למצב חשוך במכשירים הדיגיטליים, המפחית את הניגודיות והופך את פלואוטרים לפחות בולטים.